Laporan Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan yang berupa pengumpulan data secara sistematis tentang klien. Pengkajian dilakukan pada saat Ny. N pertama kali masuk di Ruang KIRANA.

A. Anamnesis (Subjektif)

Berdasarkan wawancara dengan pasien, didapatkan data sebagai berikut:

• Keluhan Utama: Pasien mengeluhkan badan terasa lemas, sering merasa haus (polidipsia), dan sering buang air kecil terutama pada malam hari (poliuria).
• Riawayat Penyakit Sekarang: Keluhan dirasakan sudah sejak 1 bulan yang lalu dan semakin memberat. Pasien juga mengaku sering merasa lapar (polifagia) namun berat badan cenderung turun. Pasien datang ke rumah sakit setelah merasa pusing berlebihan.
• Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien telah didiagnosis menderita Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengaku rutin minum obat oral (metformin) namun sering lupa jika sedang sibuk.
• Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah pasien menderita hipertensi dan Diabetes Melitus.

B. Pemeriksaan Fisik (Objektif)

Dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dengan hasil sebagai berikut:

• Kesadaran: Compos Mentis (GCS 15)
• Tanda Vital:
  • Tekanan Darah: 140/90 mmHg
  • Nadi: 88 x/menit (Reguler)
  • Suhu: 36,5 C
  • Pernafasan: 20 x/menit
• Sistem Pernafasan: Vesikuler, tidak ada wheezing, Ronkhi negatif.
• Sistem Kardiovaskuler: Jantung I dan II reguler, tidak ada murmur.
• Sistem Pencernaan: Perut lunak, tidak ada massa/tumor, bowel sound normal.
• Ekstremitas: Turgor kulit menurun, capillary refill time (CRT) < 2 detik. Terdapat edema pada tungkai (+). Tidak ditemukan luka terbuka, namun pasien mengeluh kesemutan (parestesi) pada ujung jari kaki.

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium):

• Gula Darah Sewaktu (GDS): 280 mg/dL (Hiperglikemia)
• Kadar HbA1c: 8,5%
• Urine: Glukosa (+3)

2. Analisa Data

Berdasarkan data yang terkumpul dari subjektif dan objektif, perawat melakukan analisa untuk menentukan masalah keperawatan.

3. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data di atas, prioritas diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. N adalah:

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan ketidakseimbangan antara produksi dan kebutuhan insulin/pengobatan.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan respon imun dan hiperkalemia.
3. Defisit pengetahuan mengenai manajemen penyakit (diet, olahraga, obat) berhubungan dengan kurangnya informasi.

4. Perencanaan dan Implementasi

Diagnosa 1: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Tujuan: Kadar glukosa darah mendekati normal (GDS 100 - 180 mg/dL), tanda vital stabil, pasien tidak lagi mengeluh poliuria, polidipsia, polifagia.

Rencana Implementasi:

1. Observasi tanda vital (TD, N, R, S) setiap 2 x 24 jam atau sesuai kondisi.
2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan GDS harian (puasa, 2 jam post prandial, sebelum tidur).
3. Berikan obat hipoglikemik oral (metformin) sesuai order dokter, observasi efek samping.
4. Kolaborasi pemberian Insulin jika diperlukan sesuai protokol di Ruang KIRANA.
5. Lakukan edukasi tentang pengendalian diet DM (Diet Diabetes).
6. Motivasi pasien untuk beristirahat cukup untuk mengurangi metabolisme tubuh.

Diagnosa 2: Resiko tinggi infeksi

Tujuan: Pasien bebas dari tanda-tanda infeksi (demam, luka bernanah, nyeri tekan), leukosit dalam batas normal.

Rencana Implementasi:

1. Pantau tanda-tanda infusi secara rutin (suhu, Kadar Leukosit, kemerahan, pembengkakan).
2. Lakukan teknik aseptik ketika memasak infus atau melakukan tindakan keperawatan agar terhindar dari kontaminasi bakteri.
3. Jelaskan kepada pasien pentingnya menjaga kebersihan diri (mandi, ganti pakaian, cuci tangan).
4. Instruksikan pasien memperhatikan kondisi kaki kebersihan kaki (Foot Care) karena parestesi.
5. Berikan nutrisi yang cukup untuk meningkatkan imunitas (tinggi protein).

Diagnosa 3: Defisit pengetahuan

Tujuan: Pasien menyebutkan kembali kembali tentang penyakit DM, diet 3J 3K, obat-obatan yang diminum.

Rencana Implementasi:

1. Gunakan metode edukasi ceramah dengan bahasa yang mudah dipahami.
2. Jelaskan tentang penyakit Diabetes Melitus, penyebab, gejala, dan komplikasi.
3. Demonstrasikan cara mengkonsumsi obat yang benar (waktu tidak boleh terlambat).
4. Berikan leaflet berisi contoh menu makanan untuk penderita DM.
5. Evaluasi respons pasien terhadap informasi yang diberikan.

5. Evaluasi

Evaluasi dilakukan selama proses perawatan berlangsung di Ruang KIRANA untuk melihat keberhasilan tindakan yang telah dilakukan.

Evaluasi Setelah 3 x 24 Jam

• Kadar Glukosa Darah: Menurun menjadi GDS 205 mg/dL, namun masih di atas normal. Keluhan poliuria dan polidipsia berkurang.
• Tanda Vital: Stabil (TD 130/85, N 80).
• Infeksi: Tidak ada tanda infeksi luka, suhu tubuh normal.
• Pengetahuan: Pasien tampak mulai tertarik membaca leaflet diet.

Evaluasi Setelah 7 x 24 Jam (Hari Ke-3)

• Kadar Glukosa Darah: GDS 160 mg/dL (Kondisi makin baik). Badan sudah tidak terasa lemas.
• Pola Makan: Pasien mulai menerima konsep diet, porsi nasi dikurangi dan diganti lauk bergizi.
• Patuh Obat: Pasien tidak pernah lupa meminum obat saat jam perawat memberikan.
• Kesimpulan: Masalah keperawatan "Ketidakstabilan kadar glukosa darah" dipertahankan, "Resiko infeksi" teratasi, "Defisit pengetahuan" sebagaian teratasi.