Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV

Pendahuluan

Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang sangat penting di Indonesia. Data Kementerian Kesehatan RI menunjukkan bahwa hingga tahun 2022, perkiraan jumlah orang dengan HIV di Indonesia mencapai sekitar 527.000 orang. Angka ini menunjukkan pentingnya penatalaksanaan HIV yang komprehensif dan berbasis bukti ilmiah terkini.

Terapi antiretroviral (ARV) telah memberikan harapan baru bagi penderita HIV. Dengan terapi ARV yang tepat, pasien dapat menjalani kehidupan yang produktif dan memiliki harapan hidup yang hampir sama dengan orang yang tidak terinfeksi HIV.

Tujuan Pedoman

Pedoman nasional ini disusun dengan tujuan:

• Menyediakan panduan berbasis bukti ilmiah terkini bagi dokter dalam menatalaksana pasien HIV
• Memperkecil variasi praktik klinis dalam penatalaksanaan HIV di seluruh Indonesia
• Meningkatkan kualitas pelayanan dan outcome pasien HIV
• Menjadi acuan dalam pembinaan dan pengembangan pelayanan HIV di fasilitas kesehatan

Diagnosis HIV

Diagnosis HIV ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis lengkap termasuk faktor risiko penularan
2. Pemeriksaan imunologi (CD4)
3. Pemeriksaan virologi (Viral Load HIV)
4. Tes HIV yang terdiri dari tes skrining dan tes konfirmatori

Pemeriksaan Dasar Sebelum Memulai Terapi ARV

Sebelum memulai terapi ARV, pasien harus menjalani pemeriksaan dasar antara lain:

• Pemeriksaan laboratorium lengkap: hematologi, fungsi hati, fungsi ginjal
• Tes hepatitis B dan hepatitis C
• Tes kehamilan untuk wanita usia subur
• Pemeriksaan CD4 (opsional di era Treat All)

• Pemeriksaan Viral Load HIV
• Pemeriksaan TB (tuberkulosis)
• Pemeriksaan penyakit menular seksual lainnya

Terapi Antiretroviral (ARV)

Saat ini, Indonesia telah menerapkan kebijakan "Treat All" yang berarti semua orang dengan HIV harus segera mendapatkan terapi ARV tanpa menunggu penurunan CD4, segera setelah diagnosis ditegakkan dan tercapai kesiapan pasien untuk memulai terapi.

Regimen ARV Lini Pertama

Regimen ARV lini pertama yang direkomendasikan di Indonesia:

Kombinasi	Dosis Harian
TDF + 3TC + DTG	TDF 300mg + 3TC 300mg + DTG 50mg
TDF + 3TC + EFV	TDF 300mg + 3TC 300mg + EFV 600mg
AZT + 3TC + NVP	AZT 300mg + 3TC 150mg 2 + NVP 200mg 2

Regimen Khusus

Pada pasien dengan kondisi khusus seperti:

• Gangguan ginjal: Hindari TDF, ganti dengan AZT atau ABC
• Gangguan hati: Hindari NVP, pertimbangkan regimen lain
• Ibu hamil: DTG diprioritaskan karena profil keamanan yang baik
• Koinfeksi TB: TDF + 3TC + EFV adalah pilihan utama

Pemantauan Terapi

Pemantauan keberhasilan terapi ARV dilakukan melalui:

• Pemeriksaan klinis berkala setiap 1-3 bulan
• Pemeriksaan viral load:
• 6 bulan setelah memulai terapi
• Setiap 12 bulan setelah mencapai supresi viral
• Segera bila ada kecurigaan kegagalan terapi
• Pemeriksaan CD4: Secara periodik setiap 6-12 bulan

Kriteria Keberhasilan Terapi

Keberhasilan terapi ARV ditandai dengan:

1. Peningkatan klinis: berkurangnya gejala HIV-related, peningkatan berat badan
2. Imunologik: peningkatan jumlah CD4
3. Virologik: viral load di bawah deteksi (< 50 kopi/ml)

Kriteria Kegagalan Terapi

Kegagalan terapi dibagi menjadi:

• Kegagalan klinis: tidak ada perbaikan atau penurunan status klinis setelah 6 bulan terapi
• Kegagalan imunologik: penurunan CD4 dari nilai tertinggi atau CD4 tetap < 100 sel/mm setelah 1 tahun terapi
• Kegagalan virologik: viral load > 1000 kopi/ml setelah 6 bulan terapi

Manajemen Efek Samping

Terapi ARV dapat menimbulkan efek samping yang perlu dikelola secara tepat:

Monitor fungsi hati, edukasi tentang ruam kulit

Obat	Efek Samping Umum	Manajemen
TDF	Gangguan ginjal, osteopenia	Monitoring kreatinin serum, ganti dengan AZT bila perlu
AZT	Anemia, neutropenia, mialgia	Memonitor HB darah, ganti dengan TDF bila perlu
EFV	Susah tidur, mimpi buruk, pusing	Pendidikan pasien, berikan sebelum tidur
NVP	Ruam kulit, hepatotoksisitas

Penatalaksanaan Ko-infeksi

HIV dan TB

TB adalah ko-infeksi yang paling sering ditemukan pada pasien HIV. Prinsip penatalaksanaan:

• Diagnose TB secara aktif pada semua pasien HIV
• Terapi OAT harus segera dimulai segera setelah diagnosa TB ditegakkan
• ARV dimulai segera mungkin:
• Pada TB paru: ARV dimulai paling cepat 2 minggu setelah OAT
• Pada TB ekstra paru: ARV dimulai paling cepat 2-4 minggu setelah OAT
• Pantau interaksi obat antara ARV dan OAT, terutama Rifampisin
• Perhatikan kemungkinan Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

HIV dan Hepatitis

Penatalaksanaan pasien HIV dengan koinfeksi Hepatitis B atau C:

• Pilih regimen ARV yang juga aktif melawan Hepatitis B (TDF atau TAF + 3TC atau FTC)
• Perhatikan kemungkinan hepatotoksisitas
• Pertimbangkan evaluasi untuk terapi Hepatitis C bersamaan pada pasien dengan penyakit hati lanjut
• Monitoring fungsi hati lebih intensif

Preventif dan Promotif

Pencegahan merupakan aspek penting dalam pengendalian HIV:

Post-Exposure Prophylaxis (PEP)

Terapi ARV dapat diberikan setelah paparan HIV untuk mencegah infeksi:

• Dimulai secepat mungkin, idealnya dalam 24 jam dan paling lambat 72 jam pasca eksposur
• Regimen PEP direkomendasikan: TDF + 3TC + DTG atau DTG + INSTI lainnya selama 28 hari
• Didukung dengan konseling dan follow-up yang baik

Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)

PrEP terbukti efektif mencegah HIV pada kelompok risiko tinggi:

• Diberikan pada orang dengan risiko tinggi terinfeksi HIV
• Regimen: Tenofovir + Emtricitabine (FTC) atau Tenofovir + Lamivudine (3TC)
• Harus dikombinasikan dengan pencegahan lain seperti kondom, konseling, tes HIV rutin

Pengobatan Pasien Khusus

Ibu Hamil dengan HIV

Pengelolaan ibu hamil dengan HIV bertujuan mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi:

• Semua ibu hamil dengan HIV harus mendapatkan terapi ARV
• Regimen pilihan: TDF + 3TC + DTG
• ARV dimulai secepat mungkin setelah diagnosa
• Pemantauan kehamilan lebih intensif
• Persalinan di fasilitas kesehatan dengan manajemen yang tepat
• Bayi diberikan profilaksis ARV setelah lahir

Anak dengan HIV

Penatalaksanaan anak dengan HIV memerlukan pendekatan khusus:

• Terapi ARV dimulai segera setelah diagnosis pada semua anak
• Dosis obat disesuaikan dengan berat badan dan usia anak
• Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan anak secara rutin
• Imunisasi lengkap sesuai jadwal anjuran

Keberlanjutan Terapi

Keberhasilan jangka panjang terapi ARV sangat bergantung pada kepatuhan pasien:

• Edukasi tentang pentingnya kepatuhan minum obat
• Identifikasi dan manajemen hambatan kepatuhan (side effects, psikososial, ekonomi)
• Dukungan keluarga dan komunitas
• Follow-up rutin

Kesimpulan

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana HIV ini disusun berdasarkan bukti ilmiah terkini dan disesuaikan dengan konteks Indonesia. Pengelolaan HIV yang optimal memerlukan pendekatan komprehensif yang mencakup terapi medis, dukungan psikososial, dan pencegahan penularan. Update berkala diperlukan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan ketersediaan terapi baru di Indonesia.

Kesadaran dini, diagnosis yang tepat, dan inisiasi terapi ARV yang cepat serta memadai merupakan kunci utama dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat HIV, serta mencegah penularan lebih lanjut di masyarakat.