Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa

Pendahuluan

Diabetes Melitus Tipe 2 (DM T2) merupakan masalah kesehatan utama di Indonesia dengan prevalensi terus meningkat. Data Riskesdas 2018 menunjukkan prevalensi DM T2 pada penduduk Indonesia berusia 15 tahun mencapai 6,2%, meningkat dibandingkan tahun 2013. Pedoman nasional ini disusun untuk memberikan panduan tata laksana berbasis bukti ilmiah bagi tenaga kesehatan dalam penanganan pasien dewasa dengan DM T2.

Definisi dan Patofisiologi

Diabetes Melitus Tipe 2 adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia kronis akibat defek sekresi insulin, resistensi insulin, atau kombinasi keduanya. Pada DM T2, terdapat resistensi insulin yang diikuti oleh disfungsi sel beta pankreas menyebabkan gangguan sekresi insulin. Faktor genetik dan lingkungan berperan penting dalam patogenesis DM T2.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis DM T2 berdasarkan salah satu kriteria berikut:

• Kadar Gula Darah Plasma Puasa (GDP): 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
• Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO): kadar glukosa plasma 2 jam setelah beban glukosa 75 gram 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
• HbA1c: 6,5%
• Kadar Gula Darah Plasma Sewaktu (GDS): 200 mg/dL (11,1 mmol/L) dengan gejala klasik polidipsi, poliuria, dan penurunan berat badan

Skrining

Skrining DM T2 dianjurkan pada:

• Individu dengan berat badan berlebih (BMI 23 kg/m atau obesitas sentral)
• Usia 40 tahun
• Faktor risiko: riwayat keluarga DM, hipertensi, dislipidemia, PCOS, riwayat DMG, gaya hidup sedenter
• Populasi berisiko tinggi: etnis tertentu, riwayat prediabetes

Tujuan Terapi

Tujuan utama tata laksana DM T2:

• Memastikan kontrol glikemik optimal untuk mencegah komplikasi
• Mengurangi gejala hiperglikemia dan meningkatkan kualitas hidup
• Mencegah atau menunda komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler
• Mengatur faktor risiko kardiovaskular
• Mengelola komorbiditas yang mungkin terjadi

Target Glikemik yang Dianjurkan

Tujuan HbA1c harus diindividualisasi berdasarkan: umur, durasi DM, harapan hidup, komorbiditas, risiko hipo, dan preferensi pasien.

Tata Laksana Gaya Hidup

Edukasi Diabetes

Edukasi diabetes menjadi aspek penting dalam tata laksana, mencakup pengetahuan tentang penyakit, perubahan gaya hidup, penggunaan obat, pemantauan mandiri, dan pencegahan komplikasi. Edukasi harus diberikan secara terstruktur dan berkelanjutan.

Nutrisi

Prinsip diet pada DM T2:

• Pengaturan asupan karbohidrat sesuai kebutuhan energi individual
• Pilihan karbohidrat serat tinggi (biji-bijian utuh, sayuran)
• Membatasi gula tambahan dan minuman manis
• Mengurangi lemak jenuh dan memilih lemak tak jenuh
• Mengontrol porsi dan frekuensi makan
• Pertimbangkan konsultasi dengan ahli gizi terlatih

Aktivitas Fisik

Anjurkan aktivitas fisik rutin:

• Aktivitas aerobik intensitas sedang minimal 150 menit/minggu
• Latihan resistensi 2-3 kali/minggu
• Mengurangi waktu tidak aktif (sedentary) secara berkala

Manajemen Berat Badan

Pada pasien dengan berat badan berlebih atau obesitas, penurunan berat badan 5-10% dapat meningkatkan kontrol glikemik dan faktor risiko kardiovaskular.

Tata Laksana Farmakologis

Terapi Awal

Metformin adalah obat pilihan pertama untuk sebagian besar pasien DM T2 pada saat diagnosis bila tidak ada kontraindikasi. Dosis inisial 500 mg sekali sehari dengan makan, kemudian ditingkatkan bertahap hingga dosis efektif (umumnya 1500-2000 mg/hari).

Terapi Kombinasi

Jika target HbA1c tidak tercapai dalam 3 bulan dengan maksimal dosis metformin, pertimbangkan terapi kombinasi:

• Sulfonilurea (SU) untuk pasien dengan biaya terbatas
• Inhibitor DPP-4 untuk profil keamanan yang baik
• GLP-1 RA untuk efek penurunan berat badan tambahan
• SGLT2-inhibitor untuk pasien dengan risiko penyakit kardiovaskular atau nefropati

Terapi Insulin

Indikasi insul:

• Gejala hiperglikemia berat atau dekompensasi metabolik
• Trimester ketiga kehamilan dengan DM
• Kontrol glikemik yang tidak tercapai dengan kombinasi obat oral maksimal
• Geriatri dengan komplikasi lanjut

Monitoring dan Evaluasi

Monitoring Rutin

• Penilaian kontrol glikemik: HbA1c minimal setiap 3 bulan jika target belum tercapai, atau setiap 6 bulan jika stabil
• Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG) terutama pada pasien dengan insul, sepsis, pengobatan yang baru dimulai/diubah, atau kehamilan
• Tekanan darah setiap kunjungan
• Lipid profile minimal setahun sekali
• Fungsi ginjal (eGFR) dan albumin urin minimal setahun sekali
• Pemeriksaan kaki minimal setahun sekali
• Screening retinopati diabetik minimal setahun sekali

Manajemen Komplikasi dan Komorbiditas

Kontrol Tekanan Darah

Pasien DM dengan hipertensi memiliki peningkatkan risiko komplikasi vaskular. Tekankan pada kontrol tekanan darah:

• Target umum: <140/90 mmHg
• Pada pasien dengan risiko tinggi kardiovaskular: <130/80 mmHg
• ACE inhibitor atau ARB adalah pilihan pertama terutama pada pasien with albuminuria

Dislipidemia

Kontrol dislipidemia sangat penting untuk mengurangi risiko kardiovaskular:

• Statin direkomendasikan untuk semua pasien DM berusia 40-75 tahun
• Target LDL: <100 mg/dL (untuk pasien berisiko tinggi <70 mg/dL)
• Pertimbangkan penambahan fibrat jika tidak tercapai target trigliserida

Pencegahan Komplikasi Mikrovaskuler

Screening dan tata laksana dini untuk:

• Retinopati diabetik: pemeriksaan mata tahunan
• Nefropati diabetik: kontrol tekanan darah, pemakaian ACEI/ARB, monitoring protein urin
• Neuropati diabetik: edukasi kaki, inspeksi kaki rutin

Pasien Khusus

Lansia

Pendekatan tata laksana pada lansia:

• Target HbA1c lebih liberal (7,5-8,5%) tergantung harapan hidup, komorbiditas
• Hati-hati dengan sulfonilurea dan insulin karena risiko hipoglikemia
• Pertimbangkan kognisi, kemampuan fisik, dukungan sosial

Kehamilan

• Konseling pra-konsepsi penting untuk wanita usia reproduksi
• Sulfonilurea banyak dihindari, metformin dapat dipertimbangkan
• Insulin adalah terapi pilihan pada diabetes selama kehamilan
• Target glikemik lebih ketat untuk mencegah komplikasi kehamilan

Pencegahan

Pencegahan DM T2 pada individu berisiko:

• Intervensi gaya hidup intensif (diet seimbang, aktivitas fisik teratur, penurunan berat badan)
• Metformin dapat dipertimbangkan pada obesitas, IGT, IFG, HbA1c 5,7-6,4%, terutama pada usia <60 tahun
• Screening rutin pada individu berisiko

Kesimpulan

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Diabetes Melitus Tipe 2 Dewasa ini disusun berdasarkan bukti ilmiah terkini dan disesuaikan dengan konteks Indonesia. Setiap pasien membutuhkan pendekatan personalisasi dengan pertimbangan karakteristik unik dan preferensi individu. Keputusan klinis harus dibuat melalui kerja sama antara tenaga kesehatan dan pasien untuk mencapai hasil terapeutik yang optimal.