Laporan Asuhan Keperawatan

1. Pendahuluan

Diabetes Mellitus (DM) adalah sekumpuluan gejala yang timbul pada seseorang yang mengalami peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat adanya defisiensi insulin absolut maupun relatif. DM merupakan salah satu penyakit metabolik yang memiliki prevalensi tinggi di Indonesia dan menjadi pembunuh senyap apabila tidak dikelola dengan baik.

Dokumen ini membahas asuhan keperawatan yang diberikan kepada Tn. E, seorang pasien dengan diagnosis medis Diabetes Mellitus Tipe 2, yang dirawat di ruang rawat inap akibat ketidakseimbangan kadar glukosa darah. Tujuan asuhan ini adalah untuk menstabilkan kondisi metabolik pasien, mencegah komplikasi akut, serta meningkatkan pemahaman pasien mengenai penyakitnya.

2. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan. Data yang dikumpulkan meliputi data subjektif (apa yang dikatakan pasien) dan data objektif (apa yang diamati perawat).

A. Identitas Pasien

• Nama: Tn. E (Inisial)
• Umur: 52 Tahun
• Jenis Kelamin: Laki-laki
• Status Pernikahan: Menikah
• Pekerjaan: Wiraswasta
• Masuk RS: 10 Oktober 2023
• Diagnosis Medis: Diabetes Mellitus Tipe 2

B. Anamnesis (Data Subjektif)

Keluhan utama yang dirasakan Tn. E adalah badan terasa lemas sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sering merasa haus dan minum lebih banyak dari biasanya (polydipsia). Pasien juga sering buang air kecil, terutama di malam hari (polyuria). Selain itu, pasien mengaku nafsu makan meningkat namun berat badan justru turun beberapa kilogram dalam sebulan terakhir (polyphagia dengan penurunan berat badan).

Riwayat kesehatan masa lalu: Pasien telah didiagnosis DM sejak 2 tahun lalu. Namun, pasien mengaku tidak teratur mengonsumsi obat oral (metformin) karena merasa "sudah sehat". Riwayat penyakit keluarga: Ayah pasien juga menderita DM dan hipertensi.

C. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

3. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian dan analisa data, maka diagnosis keperawatan yang muncul pada Tn. E adalah:

1. Resiko tinggi terhadap ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d ketidakmampuan pasien dalam mengatur diet dan keteraturan konsumsi obat hipoglikemik.
2. Defisit volume cairan b.d diuresis berlebihan (polyuria) dan intake yang tidak adekuat akibat rasa mual/penyakit lain.
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan b.d kurangnya informasi dan ketidakpatuhan pasien terhadap regimen pengobatan sebelumnya.

4. Perencanaan dan Intervensi

Rencana tindakan keperawatan disusun untuk memecahkan masalah yang telah diidentifikasi. Berikut adalah intervensi prioritas terutama untuk masalah ketidakstabilan gula darah dan kurangnya pengetahuan.

Diagnosa 1: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

• Kolaborasi: Berikan obat hipoglikemik oral (Metformin) sesuai order dokter.
• Observasi: Pantau tanda-tanda vital dan pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) atau Gula Darah Sewaktu (GDS) secara berkala.
• Edukasi Diet: Jelaskan pentingnya diet DM (3J, atau sekaliupun disesuaikan kalori: total kalori = Berat Ideal x 30). Hindari makanan manis dan karbohidrat sederhana (gula pasir, sirup, kue).
• Motivasi Olahraga: Jelaskan manfaat latihan fisik ringan (jalan kaki 30 menit) untuk membantu menurunkan resistensi insulin.

Diagnosa 3: Kurang pengetahuan

• Evaluasi Pengetahuan: Kaji tingkat pemahaman pasien tentang Diabetes Mellitus, cara kerja obat, dan efek sampingnya.
• Instruksi Obat: Jelaskan kepada pasien bahwa minum obat harus teratur jangan dihentikan meski merasa sehat. Jelaskan konsep "Hypoglycemia" (gula darah rendah) dan tanda bahayanya (gemetar, berkeringat dingin), serta apa yang harus dilakukan (minum jus/gula).
• Hidrasi: Motivasi pasien untuk minum air putih minimal 2 liter sehari untuk mengganti cairan yang hilang akibat buang air kecil.

5. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada Tn. E adalah sebagai berikut:

• Melakukan tanda vital 3 kali sehari hasil stabil dalam batas normal (TD: 120/80 - 130/85).
• Memonitoring GDS 2 kali sehari (pagi dan sore). GDS awal 285 mg/dL turun menjadi 200 mg/dL pada hari ketiga setelah disiplin minum obat dan diet.
• Memberikan edukasi dietitian dan perawat tentang diet Diabetes mellitus, menyarankan penganekaragaman makanan (nasi sepuh kepal, sayur, lauk pauk, buah tidak terlalu manis).
• Mengobservasi eliminasi (BAK/BAB). Pasien melaporkan frekuensi BAK mulai berkurang dari semula (tidak lagi bangun setiap jam di malam hari).
• Mengadministrasikan obat Metformin 500 mg setelah makan pagi dan sore.
• Memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya seputar penyakitnya dan mengulang kembali penjelasan tentang diet dan minum obat yang benar.

6. Evaluasi

Evaluasi dilakukan setelah melakukan implementasi asuhan keperawatan.

Subjektif:

Tn. E mengaku merasa badannya lebih kuat. Rasa haus berkurang. Frekuensi buang air kecil kembali normal 4-5 kali sehari (tidak berlebihan).

Objektif:

• GDS stabil di angka ~160-180 mg/dL (masih sedikit tinggi namun jauh lebih baik daripada masuk).
• Tanda vital: TD 120/80 mmHg, N 80x/m, S 36,6C, RR 18x/m.
• Mukosa bibir lembab, turgor kulit baik (menandakan kecukupan cairan).
• Perawat mengobservasi pasien minum obat tanpa diperintah (compliance obat meningkat).

7. Rencana Pulang

Persiapan pasien untuk kembali ke lingkungan rumah:

1. Pasien dianjurkan mengontrol ke poli penyakit dalam satu minggu lagi bawa surat rujukan.
2. Pasien diharuskan minum obat secara teratur, tidak boleh putus meskipun sudah merasa sehat.
3. Mengatur pola makan: Ganti karbohidrat sederhana dengan karbohidrat kompleks (ubi, jagung, nasi merah).
4. Cek kaki setiap hari untuk memastikan tidak ada luka (karena diabetes sering menyebabkan neuropati).
5. Segera ke IGD jika ada tanda-tanda lemas berat, kesadaran menurun, atau mual muntah hebat (tanda Ketoasidosis diabetik).