Identifikasi Drug Related Problem Terkait Dosis pada Pasien Stroke Non Hemoragik

Stroke adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama di seluruh dunia. Secara patofisiologi, stroke diklasifikasikan menjadi stroke hemoragik (perdarahan) dan stroke non-hemoragik atau stroke iskemik (emboli atau trombosis). Stroke non-hemoragik merupakan kasus paling banyak ditemukan, mencakup sekitar 80-85% dari seluruh kasus stroke. Manajemen farmakologis pada pasien ini sangat kompleks karena seringkali melibatkan polifarmasi, yaitu penggunaan obat Antiplatelet, Antikoagulan, Statin, Antihypertensive, dan lainnya. Kompleksitas ini meningkatkan risiko terjadinya Drug Related Problems (DRP).

Drug Related Problems (DRP) adalah kejadian yang melibatkan terapi obat yang actually atau potensial mengganggu hasil terapi yang optimal bagi pasien. Salah satu kategori DRP yang paling kritis adalah masalah yang berkaitan dengan dosis pemakaian obat (drug dosage problems). Identifikasi yang akurat terkait dosis sangat penting untuk mencegah kegagalan terapi atau terjadinya efek samping yang fatal, seperti perdarahan berat pada pasien stroke yang sedang menjalani terapi antitrombotik.

Pentingnya Dosis yang Tepat pada Stroke Non Hemoragik

Pengaturan dosis pada pasien stroke non-hemoragik tidak bisa dilakukan secara sembarangan. Dosis harus dipertimbangkan berdasarkan usia, berat badan, fungsi ginjal (GFR), dan kondisi komorbid pasien. Tujuan utama terapi adalah mencegah kekambuhan stroke (sekunder preventif) dan mengendalikan faktor risiko, namun harus diimbangi dengan keamanan penggunaan obat.

Identifikasi DRP Terkait Dosis Berdasarkan Kelas Obat

1. Antiplatelet (Aspirin, Klopidogrel)

Antiplatelet adalah pilar terapi stroke iskemik untuk mencegah agregasi trombosit. Namun, kesalahan dosis sering terjadi.

• Dosis Aspirin: Dosis yang direkomendasikan untuk pencegahan sekunder biasanya berkisar antara 75 mg hingga 325 mg per hari. DRP yang sering teridentifikasi adalah penggunaan dosis yang terlalu rendah (kurang dari 75 mg) yang tidak efektif mencegah agregasi, atau dosis yang terlalu tinggi (di atas 325 mg) dalam jangka panjang yang meningkatkan risiko komplikasi gastrointestinal tanpa meningkatkan manfaat antiplatelet secara signifikan.
• Interaksi dengan PPI: Penggunaan clopidogrel sering dikombinasikan dengan Proton Pump Inhibitor (PPI) seperti omeprazole untuk melindungi lambung. Namun, beberapa PPI dapat menghambat aktivasi clopidogrel, sehingga secara efektif menurunkan dosis biologis obat tersebut dalam tubuh.

2. Statin (Atorvastatin, Simvastatin)

Terapi statin kini intensif diberikan pada pasien stroke (High-Intensity Statin Therapy) untuk menurunkan kolesterol LDL.

• Dosis High-Intensity: Pedoman merekomendasikan Atorvastatin 40-80 mg atau Rosuvastatin 20-40 mg harian bagi pasien dengan aterosklerosis yang jelas. DRP yang terjadi seringkali adalah underdosing, di mana pasien hanya mendapatkan dosis dosis rendah atau sedang (misal simvastatin 20 mg) yang tidak cukup untuk mencapai target penurunan LDL sebesar 50%.
• Evaluasi Fungsi Hati dan Otot: Dosis tinggi statin memerlukan evaluasi risiko. Jika pasien memiliki riwayat penyakit hati atau intoleransi otot, dosis harus disesuaikan. Kejadian DRP berupa dosis tidak disesuaikan pada pasien dengan fungsi hati abnormal dapat menyebabkan hepatotoksisitas.

3. Antikoagulan (Warfarin, DOAC)

Digunakan khusus pada stroke iskemik akibat fibrilasi atrium (cardioembolic stroke).

• Warfarin: Memiliki jendela terapi yang sempit. DRP yang paling sering terjadi adalah ketidakstabilan INR akibat dosis yang tidak tepat. Dosis terlalu tinggi meningkatkan resiko perdarahan intrakranial yang berujung pada stroke hemoragik (kompikasi fatal), sedangkan dosis terlalu rendah berisiko terjadinya trombosis ulang.
• DOAC (Dabigatran, Rivaroxaban): Meskipun tidak memerlukan monitoring rutin seperti warfarin, dosis harus disesuaikan berdasarkan fungsi ginjal (CrCl). Overdosing pada pasien dengan gangguan ginjal (GFR < 30 ml/min) dapat menyebabkan akumulasi obat dan perdarahan. Identifikasi DRP terkait hal ini sering terlewatkan jika tidak terdapat perhitungan CrCl yang rutin.

4. Antihypertensive

Pengendalian tekanan darah sangat krusial untuk pencegahan sekunder. Namun, pada fase akut stroke, penurunan tekanan darah yang terlalu cepat atau drastis berbahaya.

• Fase Akut vs Kronis: Identifikasi DRP sering menemukan penurunan dosis obat antihipertensi yang tidak perlu pada pasien stabil, atau sebaliknya, penambahan dosis berlebih pada fase akut yang menurunkan perfusi serebral (cerebral perfusion pressure), sehingga memperburuk area infark.
• Polypharmacy: Penggunaan kombinasi 3-4 obat antihipertensi kadang menimbulkan efek kumulatif yang menyebabkan hipotensi ortostatik, meningkatkan risiko jatuh pada pasien stroke yang memiliki defisit motorik.

Faktor Pendukung Terjadinya DRP Dosis

Beberapa faktor risiko yang menyebabkan pasien stroke rentan mengalami DRP terkait dosis antara lain:

1. Perubahan Farmakokinetik Lansi: Pasien stroke umumnya berusia lanjut. Penurunan fungsi ginjal dan hati secara fisiologis akan mengurangi ekskresi dan metabolisme obat. Dosis standar dewasa muda bisa menjadi overdosis bagi pasien lansia stroke.
2. Dysphagia (Kesulitan Menelan):h> Kondisi ini sering memaksa perubahan bentuk sediaan obat (tablet dihancurkan). Hal ini dapat mengubah profil farmakokinetik obat (misalnya formulasi sustained-release menjadi hancur, sehingga seluruh dosis obat dilepas sekaligus).
3. Komorbiditas: Kehadiran penyakit penyerta Diabetes Mellitus, Gagal Ginjal Kronik, atau Penyakit Jantung Koroner menuntut penyesuaian dosis obat-obat stroke untuk menghindari interaksi obat-in-penyakit.